Beställning av hjälpmedel och tillbehör
Easy Slide:
Storlek
Small
Medium
Large
X-Large
Antal:
0
1
2
3
4
5
Easy Slide Caran:
Storlek
Medium
Large
Antal:
0
1
2
3
4
5
Easy Slide Arm:
Storlek
Medium
Large
Antal:
0
1
2
3
4
5
Eureka On:
Storlek
Standard
X-Large
Antal:
0
1
2
3
4
5
Venoline On:
Storlek
S/M
L/XL
Antal:
0
1
2
3
4
5
Venoline Off:
Storlek
One Size
Antal:
0
1
2
3
4
5
Klister:
Välj
Klister
Antal:
0
1
2
3
4
5
Handskar:
Storlek
S/M
L/XL
Antal:
0
1
2
3
4
5
Övriga upplysningar:
Utprovare:
Förnamn:
Efternamn:
Tjänsteställe:
Adress:
Postnummer:
Postort:
Telefon:
E-post:
Patient:
Person/Kundnummer:
Förnamn:
Efternamn:
Adress:
Postnummer:
Postort
Leverans till:
Välj
Utprovare
Patient
Faktura till:
Välj
Utprovare
Patient
Annan
Annan fakturaadress: